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Tratamiento de la ambliopía u ojo vago

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La ambliopía (ojo vago) es una condición visual en la que ciertas neuronas del sistema visual de uno o de ambos ojos (menos frecuente) no se han desarrollado con normalidad,  sin que el origen resuda en ninguna patología ocular.
 
Clínicamente, la ambliopía u ojo vago se diagnostica por exclusión, cuando el ojo, con su ametropía corregida con gafas o lentes de contacto, solamente puede alcanzar una agudeza visual (AV) igual o menor de 0,67, o cuando, entre los dos ojos, existe una diferencia de AV de 2 líneas con respecto del optotipo de AV estándar.
 
Esta condición visual adversa afecta entre a un 1% y un 5% de la población mundial.
 
Existen distintos tratamientos para corregir la ambliopía u ojo vago. De los que expondremos a continuaciòn, los que utilizamos en los institutos Admiravisión son la oclusión y/o las terapias visuales mediante sinoptóforo y gafas rojo/verde, dado que son los que mayor eficacia han demostrado tener.
 

1. Oclusión:

 Ha sido el procedimiento más utilizado durante muchos años, y consiste en tapar el ojo que tiene una agudeza visual normal, forzando a enfocar al que la tiene disminuida. Es un tipo de terapia pasiva.
 

2. Atropina:

Un segundo tratamiento de la ambliopía unilateral, también considerado como terapia pasiva, consiste en producir la visión borrosa del ojo normal con la aplicación diaria de atropina, un fármaco que paraliza temporalmente el músculo ciliar impidiendo que ese ojo pueda enfocar a ninguna distancia, y también produce una dilatación de la pupila.
Al ojo penalizado con atropina se le prescribe una lente de +3D para la visión de cerca. 
 
Ambos tratamientos tienen por objetivo obligar al niño a utilizar su ojo ambliope para estimular su retina y vías visuales, y conseguir que el cerebro obtenga una mejor información de ese ojo. Sin embargo, los profesionales no están de acuerdo en el número de horas que debe aplicarse la oclusión del ojo normal aunque los últimos estudios indican que es suficiente la oclusión de 2 horas diarias.
 
El segundo tratamiento tiene grandes inconvenientes puesto que la dilatación del ojo sano puede producir, entre otros efectos, deslumbramiento o fotofobia, aumento de la presión intraocular y en ciertos casos puede producir ambliopía en ese ojo sano penalizado con el fármaco, por lo que ya prácticamente no se utiliza.
 

3. Terapias visuales para ambliopía (ojo vago):

Un tercer tratamiento consiste en la aplicación de un programa de terapias visuales diseñado para cada paciente.

3.1. Láminas con imágenes de distintos tamaños

Esta terapia consiste en forzar a la retina a enfocar y desenfocar una imagen de distintos tamaños y a distintas distancias, con el fin de estimular el nervio óptico a que realice esta función con normalidad.

Se realiza primero de forma monocular, alternando un ojo y otro, y después binocularmente para obligar a ambos ojos a enfocar y desenfocar, o sea acomodar la visión a distintas distancias, de modo comjunto (binocular).

3.2. Sinoptóforo:

El sinoptóforo es un aparato que genera estimulación fótica e intermitente de la retina, para entrenar la visión biocular y la binocular.  

Está formado por un par de brazos móviles que contienen unas diapositivas o miras que, gracias a un espejo y un sistema óptico, ofrecen a cada ojo la visión lejana de una imagen. 

Estas miras pueden ser de visión simultánea (primer grado), de fusión (segunda grado) y que se utilizan para entrenar la vergencia fusional deficitaria, y de estereopis -percepción de la profundidad de los objetos- (tercer grado).

Las vergencias son movimientos coordinados de los dos ojos y pueden ser de dos tipos: 

1. Convergentes: cuando los ojos se acercan el uno al otro 

2. Divergentes: cuando los ojos se alejan uno del otro 

El sinoptóforo permite entrenar las vergencias fusionales, que son fruto de la disparidad retiniana binocular, o sea, a la diferente posición de ambos ojos que permite captar dos imágenes distintas y proyectarlas en la retina de cada ojo de forma que el cerebro sea capaz de crear una imagen tridimensional, en base a la fusión de ambas imágenes. 

Se trabaja o la convergencia o la divergencia, en función de las necesidades del paciente. El sistema de funcionamiento consiste en mover los brazos del aparato en el sentido convergente o divergente y pedirle al paciente que trate de mantener la fusión (visión normal del objeto), hasta que aparezca diplopía (visión doble), o desaparezca una de las dos imágenes. Este será el punto en el que el paciente tiene dificultad de fusión y en el que  deberá tratar de enfocar hasta fusionar correctamente las imágenes en una única y clara. Si no lo consigue, se le puede ayudar moviendo un poco el aparato hacia el otro lado, en un punto de dificultad menor en el que sí consigue la fusión.

Este ciclo se puede repetir tantas veces como sea necesario.

Este ejercicio realizado con constancia y reiteración permite recuperar completamente la binocularidad, o visión mediante ambos ojos.

3.3. Gafas rojo/verde 

Cuando el paciente ya ha mejorado su visión binocular con el entrenamiento anterior, se trabajará la biocularidad, o sea, la capacidad de mirar con los dos ojos simultáneamente.

Mediante esta terapia, el paciente se coloca unas gafas con filtros en colores rojo y verde, tales que permiten observar si anula la visión de uno de los ojos, al observar el dibujo que contiene trazos en color rojo y trazos en color verde, con cada filtro. Si el paciente no ve una parte del dibujo, de uno de los dos colores, ello se debe a que el ojo que contiene ese filtro está suprimiendo la visión. En este punto, debe forzar la vista hasta ser capaz de ver los trazos del objeto que no era capaz de ver. Ello se consigue aumentando paulatinamente la dificultad de las láminas que se le muestran.

Si la problemática visual del paciente lo permite, también se pueden utilizar para enrtenar la visión binocular, utilizando láminas en 3D.

3.4. Estimulador fótico intermitente TBI

Este dispositivo pleóptico conocido como TBI (translid binocular interactor), diseñado en 1966 por M.J. Allen, PhD,  se utiliza para el tratamiento clínico de la ambliopía (ojo vago), en la supresión de uno de los ojos, fijación excéntrica de uno de los ojos y la correspondencia retiniana anómala. También puede emplearse en casos en donde existen anomalías leves de fusión, de convergencia y de estereopsis.

 
El funcionamiento técnico de este dispositivo, según explica su creador, consiste en la alternancia en el encendido y apagado de un par de pequeñas bombillas transparentes, activadas mediante un multivibrador autónomo, que produce su destelleo aternativo en cada uno de los ojos, con una frecuencia de 7 a 10 ciclos por segundo.
 
Las bombillas reciben energía alternativamente para ofrecer estímulos aislados a los ojos. Después de que la luz atraviese los párpados, el estímulo fótico (fotones de luz) para cada ojo es un campo uniforme de iluminación. La frecuencia de los destellos encaja con la frecuencia del destello conocida para producir una sensación mejorada del brillo, una percepción del color alterada, una agudeza visual modificada, una organización perceptual espontánea dentro de un flujo de formas y colores, y algunos post-efectos perceptuales.
 
La finalidad de este procedimiento es forzar el uso normal de la vía visual desde cada ojo hasta la corteza visual estableciendo una condición estimulante en la que la sucesión de impulsos procedentes de ambos ojos se juntan para formar un flujo continuo, llegando la serie de impulsos de un ojo exactamente fuera de fase con aquella serie procedente del otro ojo.
 
La intención de este tipo de estimulación es evitar el mecanismo de defensa neural de supresión, que ocurriría si los impulsos arribaran simultáneamente o con una cierta alternación en la que el impulso desde un ojo todavía estuviera procesándose cuando llegara el impulso procedente del otro ojo.
 
 
De esta forma con el método de estimulación fótica alternante e intermitente puede alcanzarse la recepción binocular lo más cercanamente posible sin que se inicie la supresión o la inhibición neural.
 
El principio de este dispositivo se basa en el fenómeno de la sensación mejorada del brillo de Bartley según el cual se produce un aumento perceptual del brillo al iluminar una superficie de forma intermitente mediante una secuencia de destellos en o cerca del ritmo alfa de nuestro cerebro, en comparación con la percepción experimentada con una iluminación constante de la misma intensidad.
 
Este dispositivo debe ser empleado en pacientes estrábicos con ambos ojos cerrados para evitar el aumento de la adaptación del paciente a su estrabismo. En pacientes que no son estrábicos puede emplearse el dispositivo con los ojos abiertos y con las bombillas a 1cm de los ojos siempre que el grado de binocularidad sea elevado y las imágenes de los filamentos caigan sobre ambas fóveas.
 
La efectividad de este procedimiento ha sido demostrada desde hace años. Cada paciente debe recibir por parte del profesional sanitario instrucciones precisas antes de utilizarlo en su casa.
 
La estimulación fótica intermitente no debe emplearse en pacientes que padecen epilepsia.
 
La FDA que es la administración de alimentos y fármacos de Estados Unidos de América reconoce que el Translid Binocular Interactor (TBI) es un dispositivo médico.
 
Este sistema de estimulación indirecta de la retina (con los ojos cerrados) puede realizarse en el domicilio como complemento a las terapias que se realizan en la consulta, de forma directa (con los ojos abiertos).
 
Referencia bibliográfica sobre el TBI
 
1. Allen, Merrill J. The Bartley phenomenon and visual rehabilitation- a home training technique. Optometric Weekley, 57(30): 21-22, 1966
2. Alpern M., D.B. Flitman, and R.H. Joseph. Centrally fixed flicker thresholds in amblyopia. American Journal of Ophthalmology, 49 (5. Pt II):1194-1202, 1960.
3. Helveston EM, Manthey R, Ellis FD.Photo-induced convulsion after using the translid binocular interactor. Am J Ophthalmol. 1981 Aug;92(2):279-81

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