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Crosslinking de la córnea

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  • Ojo con queratocono

La reticulación del colágeno corneal o Crosslinking (CXL) es una técnica que combina la luz UV (UV-A) y la riboflavina (vitamina B2) para causar una reacción fotoquímica que endurece mecánicamente la córnea al aumentar el número de enlaces cruzados en el colágeno que constituye su estructura.

El Crosslinking es el procedimiento que mejores resultados proporciona para el tratamiento del queratocono y otras ectasias corneales, y se estima que cada año se realizan 150,000 tratamientos.

Hoy en día, existen diferentes modalidades de esta tecnología utilizada para la reticulación del colágeno de la córnea y se ha aumentado la gama de aplicaciones.

El oftalmólogo especialista en patología de la córnea no solo necesita estar familiarizado con todas estas nuevas modalidades , sino que también debe evaluar qué técnica sería recomendada para cada caso. 

El Crosslinking en el queratocono

El queratocono transforma la rigidez del tejido corneal. Estos cambios son causados por una reducción patológica de enlaces cruzados a nivel molecular estos son los enlaces químicos que mantienen las moléculas de colágeno unidas entre sí, consiguiendo una cohesión en la estructura de la córnea.

De hecho, el tejido conjuntivo en todos nuestros cuerpos se mantiene unido mediante enlaces cruzados: es lo que le da fuerza mecánica al tejido corporal. La cantidad de enlaces cruzados aumenta con la edad, lo que explica por qué nuestros cuerpos se vuelven más rígidos en su vejez. Es probable que esta sea la misma razón por la que en la historia natural del queratocono clásico este deja de progresar más tarde en la vida: la córnea aumenta naturalmente con la edad la cantidad de enlaces cruzados.

Queratocono = número reducido de enlaces cruzados en su estructura

En el queratocono, el número de enlaces cruzados se reduce como resultado de la enfermedad, y esto reduce la fuerza biomecánica de la córnea, o en otras palabras, la debilita. La córnea se vuelve más y más delgada, lo que hace que sea menos capaz de contener la presión generada dentro del ojo, con esto la córnea se abomba lentamente hacia adelante aumenta su curvatura y podría producir cicatrices que afecten permanentemente la visión del paciente, eventualmente asume una forma similar a la del cono.

El efecto del Crosslinking es casi inmediato y conduce a una rigidez mecánica de la córnea, en aproximadamente un 450%, y el efecto es detectable solo unas horas después del procedimiento.
La tasa de éxito del Crosslinking según la literatura médica es superior al 90%. El procedimiento es muy seguro

El Crosslinking se puede realizar a cualquier edad, pero lo hacemos con mayor frecuencia en personas de entre 6 y 60 años. 

Procedimiento del Crosslinking

El tratamiento se realiza con anestesia local y se divide en 3 pasos: 

Etapa 1: Saturación de la córnea con vitamina B2 (riboflavina)

Debido a que la vitamina B2 es una molécula grande, no puede penetrar fácilmente la barrera epitelial de la córnea. En el CXL clásica (es decir, el protocolo de Dresden o epi - off), eliminamos alrededor de 8 mm (diámetro) de la capa epitelial de la córnea (el epitelio). Esto se puede hacer manualmente, mediante una cuchilla EBK (queratectomía Epi-Bowman) o con el láser de excímero.
En casos muy raros, a veces realizamos un CXL modalidad de epi-on.

Etapa 2: Irradiación con UV-A

Este paso es completamente indoloro. Dependiendo de la edad, la intensidad de la enfermedad, el grosor de la córnea, la velocidad de progresión y cualquier otro factor (embarazo planificado / inminente, trastorno de la tiroides), podemos elegir una intensidad diferente para el tratamiento de su ojo.


Etapa 3: Seguimiento postoperatorio.

Esto es extremadamente importante porque la intervención temprana puede tratar cualquier efecto indeseable (muy raro) de inmediato. Además, cada persona tiene diferentes tasas de velocidad de cicatrización de heridas; el proceso de curación de heridas demasiado intenso puede necesitar ser controlado mediante la utilización de terapia coadjuvante. 

¿Cuándo hacer un Crosslinking?

El Crosslinking puede detener la progresión de las ectsaias corneales, no solo el queratocono, sino también la degeneración marginal pelúcida (DMP) y la ectasia post-LASIK.

En términos generales, realizar este procedimiento tiene sentido cuando la enfermedad sigue progresando. Esta situación se detecta por el cambio en la pérdida en la calidad de la visión secundario a un aumento de la miopía o el astigmatismo asociado a un cambio de la topografía corneal.

La cuestión de cuándo realizarlo está estrechamente relacionada con la edad del paciente, pero otros factores también influyen en el proceso de toma de decisiones.

Crosslinking en adultos

  • En función de la edad:

Cuanto mayor sea la edad, mayor será la probabilidad de que el queratocono deje de progresar. Por lo general, la progresión del queratocono disminuye a partir de los 35 años, y rara vez vemos casos de queratocono clásico progresivo a los 60 años. Pero estos son valores generales, no valores absolutos. Todo el mundo envejece a un ritmo diferente.

Esto significa que, en general, no operamos en adultos hasta que la progresión de la enfermedad se haya detectado claramente mediante mediciones de topografía corneal. Sin embargo, tenemos una forma de analizar la historia visual pasada de un paciente: las gafas antiguas y las prescripciones de gafas que los ópticos pueden contar son una historia valiosa que nos relatan sobre la historia pasada. Si vemos cambios históricos en el astigmatismo o miopía, entonces esto es una indicación de que la enfermedad todavía está activa.

  • En función de lo que se frote los ojos

Es probable que esto sea un factor que acelera la progresión de la enfermedad de la córnea. Si se frota los ojos con frecuencia, revisaremos sus córneas con más frecuencia.

  • En función de los estrógenos

La hormona sexual femenina causa que el tejido conectivo del cuerpo se ablande o pierda su fuerza ténsora, y esto incluye a la córnea.

Si una paciente con queratocono se queda embarazada, se debe tener especial cuidado.

  • En función de la hormona tiroidea

Un trabajo reciente, ha demostrado que la hormona tiroidea (en particular niveles bajos, conocido como hipotiroidismo) también puede desempeñar un papel en el queratocono e intensificar la enfermedad.

Crosslinking en niños

El queratocono es una enfermedad de los jóvenes y es más común y más agresivo en niños (8 a 15 años) y adolescentes (10 a 19 años). Por lo tanto, es muy importante llevar a cabo controles de seguimiento regulares aquí.

Este grupo de edad en particular requiere especial cuidado y atención porque el riesgo de complicaciones postoperatorias, como la infección, puede aumentar considerablemente.

Un gran estudio realizado en 2012 ya demostró que cuando se detecta el queratocono, es mejor pasar directamente a la acción e intervenir con Crosslinking en niños, en lugar de realizar las mejores prácticas recomendadas en adultos (como medir la córnea en visitas repetidas y esperar la evidencia de la progresión de la enfermedad). Los estudios demuestran que 9 de cada 10 niños que muestran queratocono empeorarían si no se hace nada. 

A diferencia de los adultos, los niños y adolescentes se someterán inmediatamente al procedimiento  tan pronto como se diagnostica claramente el queratocono. Así que no hay controles históricos previstos para probar el deterioro. La tasa de éxito de este protocolo convencional y a pesar de ser el más "lento" es más del 95%.

Los resultados de la reticulación en niños y adolescentes son tan buenos como lo son en adultos: la enfermedad se puede detener con una alta tasa de éxito. En los adultos, generalmente tenemos que esperar seis meses para ver si el tratamiento ha tenido éxito, pero en niños y adolescentes a menudo, podemos determinar el éxito con solo tres meses. El efecto es mayor en niños. Se produce una mejora extrema. A menudo vemos que los niños reaccionan con mayor claridad y fuerza que los adultos.

El Crosslinking en niños y adolescentes es exactamente el mismo que para los adultos. Debido a que el tratamiento es indoloro, también podemos tratar a niños mayores de 9 años bajo anestesia local. Para niños menores de 9 años, si es necesario, realizaremos el tratamiento bajo anestesia general: el anestesista se lo explicará personalmente.

¿Se puede repetir el Crosslinking?

En principio no hay inconveniente y se recomienda repetir a los seis meses:

  1. cuando la terapia no responde en seis meses 
  2. cuando la córnea se deteriora después del procedimiento 
  3. cuando el efecto se diluye al cabo de unos años

¿Cuánto tiempo dura el efecto de un Crosslinking?

Cuanto más joven sea el paciente en la primera sesión de tratamiento, mayor será la probabilidad de que necesite un segundo tratamiento después de 7 a 8 años.

La córnea se reconstruye por completo cada 7-8 años, cosa que implica que significa es que no quedan más enlaces cruzados originales en la cornea tratada después de este tiempo.

Si los pacientes eran muy jóvenes en el momento de la primera cirugía, todavía lo son después de 7 a 8 años para que el queratocono vuelva a resurgir.

Crosslinking en la ectasia post-LASIK

La ectasia post-LASIK, junto con el Queratocono y la Degeneración Marginal Pelúcida, pertenece a la familia de las ectasias corneales. Este cuadro es también comprendido como el desarrollo de una condición similar al queratocono pero derivado de un procedimiento quirúrgico con láser excímer.

En la cirugía refractiva con láser, el tejido corneal se substrae con un láser para corregir el error refractivo o el astigmatismo. Una córnea normal lo tolera fácilmente. Sin embargo, si se substrae demasiado tejido o si la córnea tiene la susceptibilidad biomecánica está en peligro de sufrir una ectasia después de LASIK, PRK y SMILE aún años después de la cirugía.

Es por lo tanto importante que el cirujano tenga mucha experiencia en la detección de dichos factores de riesgo antes de la cirugía.

Hasta 2007, la única opción para tratar la ectasia después de LASIK y PRK era el trasplante de córnea (queratoplastia). Esta operación de gran porte (requiere anestesia peribulbar o general) y conlleva el riesgo de rechazo. Sin embargo, en 2007, el mundo vio a los primeros pacientes con ectasia post-LASIK tratados con éxito con CXL.

Desde entonces, CXL se ha convertido en el trataniento de referencia global para el tratamiento de este transtorno.

En contraste con el queratocono (que progresa y luego puede estar inactivo), la ectasia progresa siempre después del LASIK.

Debe ser tratado tan pronto como el diagnóstico haya sido realizado. 

PACK Cross-Linking en la queratitis

El uso de luz ultravioleta y vitamina B2 (riboflavina) para esterilizar superficies y soluciones no es nuevo. Esta combinación se ha utilizado durante décadas en la medicina y en la industria química. Por ejemplo, la cantidad de microbios en las grandes piscinas olímpicas a menudo se reduce con la vitamina B2 y la luz solar. Además, la tecnología se ha utilizado durante años para reducir la cantidad de bacterias en las transfusiones de sangre. También existía la tecnología SODIS (Desinfección solar) desarrollada por ETH Zurich para reducir la carga del agua potable con microbios.

La luz UV y la vitamina B2 son los componentes en el CXL de la córnea, que se ha utilizado desde 2002 para el tratamiento del queratocono. Entonces surgió la pregunta de si el método también podría usarse para las infecciones de la córnea o queratitis infecciosas y diferentes estudios arrojaron buenos resultados.

Hay varias razones para usar este nuevo método:

• Infecciones mixtas: En muchos países del mundo, las infecciones corneales no son bacterianas sino mixtas, que son causadas por bacterias y hongos. Los antibióticos solo combaten las bacterias, mientras que el Crosslinking de pack mata bacterias y hongos.

• Dilema terapéutico y de diagnóstico: al comienzo de una infección es muy difícil evaluar si la infección es causada por bacterias u hongos. En consecuencia, es difícil seleccionar la terapia adecuada. El Crosslinking de pack simplifica el enfoque al matar simultáneamente bacterias y hongos.

• Carga financiera: en muchos países del mundo, la infección corneal no puede tratarse con éxito por razones financieras. Los costos con este método son menores debido a la reducción de la cantidad de medicación que a y las visitas médicas necesarias.

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