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Herpes ocular

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¿Qué es el herpes ocular?

La enfermedad ocular herpética está producida principalmente por el virus herpes simple tipo 1 (VHS-1), miembro de la familia Herpesviridae, con la habilidad de infectar al huésped y establecerse latentemente de forma indefinida.

A pesar de los amplios conocimientos que tenemos sobre la biología de este virus y de su patogenia, la enfermedad herpética ocular sigue siendo un problema de salud con elevada morbilidad. La infección por VHS es la causa más frecuente de ceguera corneal en los países desarrollados.

¿Cíomo se contagia y qué incidencia tiene el herpes ocular?

El 90% de la población mundial presenta marcadores sanguíneos que indican contagio por el virus. A los 5 años de edad prácticamente el 60% de la población ha sido infectada por VHS. (1) El contagio se produce por contacto directo, siendo la principal puerta de entrada las mucosas y la piel.

Normalmente en el 94-99% de los casos (2), la infección en el primer contacto con el virus ocurre en la infancia y es asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero todos los pacientes se convierten en portadores con latencia del virus a nivel de los ganglios. A partir de aquí pueden aparecer episodios de activación del virus con diferente sintomatología dependiendo de la localización.

Aproximadamente un tercio de la población mundial padece herpes labial o dermatitis recurrentes. (3) 
Las secuelas clínicas de la infección herpética son el resultado de la recurrencia de la enfermedad y de la respuesta inmunológica asociada en cada episodio. Actualmente no se conoce completamente qué papel juega el estado inmunológico del paciente para favorecer o no la reactivación herpética. Pero sí sabemos que a más episodios mayor porcentaje de recurrencia: tras el segundo episodio, el 70-80% de los pacientes presentarán recurrencias a los 10 años. (4)

¿Cómo afecta el herpes ocular?

Clínicamente el herpes puede afectar a todas las estructuras oculares apareciendo múltiples entidades clínicas: blefaritis, conjuntivitis, queratitis, uveítis, retinitis.

La conjuntivitis folicular recurrente acompañada de afectación palpebral constituye la forma más frecuente, 83%, de recurrencia herpética ocular. (5) La conjuntivitis clínicamente suele ser indistinguible de otras conjuntivitis víricas y en el párpado aparecen vesículas cutáneas en la zona afectada que evolucionan a costras.

Desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico la afectación de la córnea por parte del herpes es una de las entidades más desafiantes. La queratitis herpética recurrente es típicamente unilateral y puede manifestarse en diversos cuadros clínicos según las capas corneales afectadas y según la entidad sea por la infección directa del virus o por la respuesta inmune del huésped ante la infección. La forma más común de presentación de la queratitis herpética es la denominada úlcera dendrítica que es una lesión lineal y ramificada de las capas más superficiales. Las manifestaciones clínicas más habituales de todos estos cuadros son el enrojecimiento ocular, el dolor, la fotofobia y la afectación de la visión.

Tal y como hemos comentado el problema del VHS es la latencia indefinida con recurrencias clínicas que llevan a potenciales secuelas corneales como son las cicatrices o leucomas con un amplio rango de presentación que va desde las opacidades leves superficiales, frecuentemente descritas como “figuras fantasma” o “huellas”, a las opacidades densas con adelgazamiento y disminución de la agudeza visual. La duración de la inflamación, la estructura viral y el número de episodios están relacionados con la severidad de la cicatriz, aunque existe variabilidad según la respuesta inmune de cada paciente pudiendo encontrar leucomas densos tras el primer episodio o mínima cicatrización después de varios brotes.

Otra de las secuelas es la pérdida de sensibilidad corneal, alteración de las terminaciones nerviosas, que puede llevar a la aparición de úlceras corneales, denominadas neurotróficas, causadas por la baja capacidad reparadora que tiene el tejido por la alteración de la inervación.

¿Cómo se diagnostica el herpes ocular?

Tanto en la infección herpética ocular primaria como en la recurrente el diagnóstico se basa en el examen clínico oftalmológico, pero existen diferentes pruebas de laboratorio que pueden ayudarnos en la confirmación: cultivo, tinciones, PCR, serologías.

¿Cómo se trata el herpes ocular?

Uno de los grandes problemas en el tratamiento de las queratitis herpéticas es la falta de estandarización. Aparte de existir múltiples formas clínicas de manifestación de la enfermedad herpética corneal encontramos, con frecuencia, una gran diversidad de pautas terapéuticas. En los últimos años distintos trabajos realizados en el “Herpetic Eye Disease Study “(HEDS) con respecto al tratamiento y la profilaxis de las queratitis herpéticas han ayudado a clarificar ciertos aspectos y han permitido establecer un protocolo terapéutico más homogéneo y basado en la evidencia para muchas de estas formas de queratitis. Dependiendo del cuadro clínico se usan esencialmente antivíricos de forma local o sistémica, comprimidos, y corticoesteroides.

El tratamiento quirúrgico puede ser necesario durante la fase aguda de la enfermedad (en aquellos casos que no han respondido satisfactoriamente al tratamiento médico), o para eliminar las secuelas residuales y mejorar así la visión, varios meses o años después de la queratitis.

Técnicas como la tarsorrafia o el trasplante de membrana amniótica (6) en casos de úlceras tróficas persistentes; el recubrimiento conjuntival en queratitis refractarias al tratamiento.

Pero, sin duda, la principal indicación quirúrgica en las queratitis herpéticas es el trasplante corneal con finalidad óptica, normalmente programado meses o años después del episodio agudo, algunos autores recomiendan esperar un mínimo de 6 meses sin actividad.(7)

El pronóstico tras la queratoplastia penetrante varía según el estado de la córnea receptora y los porcentajes de supervivencia disminuyen, incluso a corto-medio plazo, cuando existe vascularización corneal, perforación corneal o glaucoma asociado.(8) También puede existir recidiva de la queratitis en la córnea trasplantada, por este motivo debería realizarse profilaxis con antivíricos orales en todos los pacientes intervenidos de queratoplastia durante 6-12 meses.(9)

Concluyo subrayando que la enfermedad herpética ocular es todo un reto en la práctica diaria de la consulta oftalmológica donde la instauración precoz del tratamiento adecuado puede ayudarnos a disminuir las secuelas y los efectos secundarios que éstas conllevan a los pacientes.

Dra. Zoraida Del Campo

Experta en córnea

REFERENCIAS
1. Goodman JL. Infections caused by herpes simplex viruses. In Hoeprich PD, Jordan C, Ronald AR, editors:Infectious diseases. Philadelphia, JB Lippincott, 1994.
2. Locatcher-Khorazo,D, Seegal BC. Microbiology of the eye. St Louis, Mosby-Year Book, 1972.
3. Buddingh GJ, Schrum DI, Lanier JC, et al. Studies on the natural history of herpes simplex infections. Pediatrics 1953;11:595-610.
4. Liesegeng TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Arch Ophthalmol 1989;107:1160-1165.
5. Wishart MS, Darougar S, Viswalingam ND. Recurrent herpes simplex virus ocular infection: epidemiological and clinical features. Br J Ophthalmol 1987;71:669-672.
6. Gris O, del Campo Z, Wolley-Dod C, et al. Amniotic membrane implantation as a therapeutic contact lens for the treatment of epithelial disorders. Cornea 2002;21:22-27.
7. Polack FM, Kaufman HE. Penetrating keratoplasty in herpetic keratitis. Am J Ophthalmol 1972;73:908-913.
8. Cobo LM, Coster DJ, Rice NS, Jones BR. Prognosis and management of corneal transplantation for herpes keratitis. Arch Ophthalmol 1980;98:1755-1759.
9. Van Rooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, et al. Effect of oral aciclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial. Ophthalmology 2003;110:1916-1919.

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