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Láseres Argón, Yag y Excimer en oftamología

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29/07/2015

  • Laser argon

Towne y Schalow desarrollaron en el año 1950 el modelo matemático en el que estipulaban los requisitos para la emisión estimulada de radiación, es decir las bases del láser, palabra que está compuesta por las iniciales de las palabras inglesas “ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, o sea amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación.

En otras palabras el láser no es más que luz altamente organizada, también denominada coherente. 

La luz coherente o láser tiene tres características fundamentales: 

a) Monocromática, todos los rayos luminosos, tienen el mismo color.
b) Sus rayos luminosos tienen la misma longitud de onda.
c) Sus rayos luminosos están orientados en una misma dirección.

La ventaja de la luz coherente es que es un medio muy efectivo para transportar energía a un punto específico. Gracias a que muchas estructuras del ojo son transparentes para la luz visible el láser se convierte en una excelente herramienta para el oftalmólogo.

En el año  1960, Theodore Maiman, desarrolló el primer láser, un láser de rubí, este láser produjo un tipo de luz que nunca antes había existido. Posteriormente, apareció el primer láser continuo, el láser de helio-neón descrito por Ali Javan en 1961.

El primero que investigó los efectos del láser sobre el ojo fue Milton Zaret en 1960, quien lo hizo sobre la retina e iris de un conejo.

LÁSER ARGÓN

Con el descubrimiento del láser de argón a mediados de 1960, se vio que la luz de este láser era útil para tratar lesiones del fondo de ojo. Entre las ventajas del láser de argón se encuentra la gran cantidad de energía luminosa que puede producir, el que puede enfocarse perfectamente y el que pueda suministrarse o bien de forma continua o bien fraccionada, con tiempos de aplicación que el oftalmólogo puede siempre controlar.

El láser de argón es quizás el más utilizado en oftalmología, emite dos longitudes de onda diferentes, la azul-verde (488-514nm) y la monocromática verde (514nm), ambas longitudes de onda son absorbidas por la melanina y la hemoglobina. 

Acciones del láser argón sobre las estructuras oculares

Su acción es térmica y produce una fotocoagulación en los tejidos oculares sobre los que actúa, por

esta razón la  principal indicación de este láser se centra en la retina, aunque fuera de esta zona se han buscado otras con poco éxito:

- tratamiento distiquiasis recidivante.

- tratamiento pterigion.

- tratamiento neovasos y tumores melánicos en córnea.

1. Pupiloplastia 

Consiste en la modificación del tamaño y forma de la pupila mediante la aplicación de la fotocoagulación sobre el iris. En la llamada fotomidriasis lo que se pretende es dilatar una pupila que no dilata con los fármacos habituales, hoy día es poco utilizado. 

2. Gonioplastia 

Tiene por objeto conseguir un aplanamiento y contracción de la periferia del iris para lograr un ensanchamiento del ángulo.

La utilidad de esta técnica puede ser cuestionada como tratamiento aislado, pero puede ser útil cuando se combina con tratamiento médico, con la iridectomía con láser y con la trabeculoplastia.

3. Trabeculoplastia 

Mediante esta técnica se practican una serie de quemaduras no penetrantes en la cara interna de la malla trabecular con el objeto de abrirla y facilitar con ello la salida del humor acuoso desde el interior del ojo. El tratamiento puede realizarse con láser argón o diodo.

Trabeculoplastia con láser argón.

   a) foco correcto apuntado con un haz redondo

   b) foco incorrecto apuntado con un haz oval.

Debido a que existe la posibilidad de que se presenten elevaciones tensionales después del tratamiento es aconsejable un control riguroso del paciente durante 48 horas. Estas elevaciones pueden presentarse pocas horas después del tratamiento hasta varios días o semanas después del mismo.

La principal indicación es en el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) que no se puede controlar con la máxima medicación tolerada y como un intento para evitar la cirugía.

En el GPAA la tasa de éxito inicial es de un 75-85%. La reducción media de la presión intraocular (PIO) es de un 30%La trabeculoplastia con láser diodo da resultados similares a la trabeculoplastia con láser argón.

4. Retina

El  objetivo de la terapia con láser es producir una quemadura terapéutica en un área preseleccionada de la retina a la vez que se causa una lesión mínima al tejido circundante. 

Fundamentalmente se usan tres tipos de lentes para la fotocoagulación del fondo de ojo: la tipo Goldman, la panfundoscópica y la lente de McLean.

Las principales indicaciones de la fotocoagulación retiniana con láser argón son:

a) Retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) es la causa más frecuente de ceguera en las personas entre los 20 y 65 años de edad

El buen control metabólico de la diabetes no evitará la RD, aunque retrasa su desarrollo en algunos años.

La maculopatía diabética es la causa más común de alteración visual en los pacientes diabéticos. Todos los ojos con edema macular clínicamente significativo deberían ser valorados para su tratamiento con fotocoagulación con láser independientemente del grado de agudeza visual porque el tratamiento reduce el riesgo de pérdida visual en un 50%.

Debería remarcarse que el principal objetivo del tratamiento es preservar la visión actual del paciente; sólo alrededor del 15% de los ojos muestran mejoría. En algunos casos, el edema puede tardar hasta 4 meses en resolverse por lo que no se debería plantear un nuevo tratamiento de forma prematura.

b) Profilaxis del desprendimiento de retina

Las principales causas que conducen al desprendimiento de retina (DR) son los desgarros por tracción vítrea, las degeneraciones en empalizada y los agujeros retinianos.

Aunque, si se dan las circunstancias adecuadas, la mayoría de las roturas retinianas pueden causar DR, algunas son más peligrosas que otras.

Hay una serie de factores que hay que tener en cuenta en la selección de los pacientes para el tratamiento profiláctico del DR:

- Una rotura grande es más peligrosa que una pequeña.

- Los desgarros sintomáticos son más peligrosos que los que se detectan por casualidad.

- Las roturas superiores son más peligrosas que las inferiores.

- La pigmentación alrededor de una rotura retiniana indica que es vieja y el riesgo de DR es bajo.

- Los pacientes miopes tienen mayor tendencia al DR, por lo que las roturas en miopes deben ser más consideradas que una lesión idéntica en un ojo no miope.

- Cualquier rotura o degeneración predisponente debería tenerse muy en cuenta si el paciente tiene historia familiar de DR.

- Las enfermedades sistémicas que se asocian con un mayor riesgo de DR son el síndrome de Marfan, el síndrome de Stickler y el síndrome de Ehlers-Danlos.

NEODIMIO YAG LASER 

Este tipo de Láser actúa completamente diferente al de Argón, emite en una longitud de onda de 1064 nanometros, no genera calor y su acción se basa en la producción de una ruptura o corte en los tejidos oculares, que se conoce como fotodisrrupción.

1. Iridotomía

En 1976 Fankhauser utiliza el láser de Nd-Yag para las iridotomías en experimentación animal, lo que permitirá en 1978 empezar a utilizarlas en el hombre.

Al no depender este láser de la existencia o no de melanina, resulta muy eficaz en los tejidos poco pigmentados.

Está indicada en todos los casos en que exista un bloqueo pupilar relativo o anatómico para crear una comunicación entre la cámara anterior y posterior.

Se utiliza de manera profiláctica en caso de glaucoma agudo del ojo congénere o en casos de glaucoma maligno contralateral. 

Complicaciones que pueden aparecer tras la iridotomía son:

-  Aumento de presión intraocular. Suele aparecer en las dos primeras horas tras el tratamiento, se soluciona manteniendo la terapia antiglaucomatosa.

-  Hemorragias. Son pequeñas hemorragias, aunque en algún caso se han descrito hipemas.

-  Uveítis. Se puede observar reacción inflamatoria en la cámara anterior durante la primera hora tras el láser. 

2.Capsulotomía

La opacificación de la cápsula posterior (CP) aparece tras la cirugía de cataratas, debido a ello se produce una disminución de la agudeza visual, que se soluciona con la capsulotomía con láser yag. La opacificación de la CP parece más rápidamente y con mayor frecuencia cuanto más joven es la persona.

Pueden aparecer complicaciones tras la capsulotomía, entre las que cabe destacar:

a) Lesión de la lente.

b) Elevación de la tensión ocular.

c) Edema quístico de la mácula.

d) Desprendimiento de retina.

LÁSER EXCIMER

Trokel, Srinivasan y Braren publicaron por primera vez en 1983 la aplicación de un láser excimer sobre la córnea.

El láser excimer de fluoruro de argón emite una longitud de onda de 193 nanómetros, su acción se basa en remover fracciones micrométricas de tejido corneal que se conoce como fotoablación. La importancia de esta acción es que se realiza sin producir lesiones en el tejido estromal adyacente, por esta circunstancia no se producen alteraciones en la transparencia de la cornea.
La fotoablación conseguida con el láser excimer es de gran precisión y dependiendo de la cantidad de tejido que se elimine, se puede moldear la cornea y eliminar los defectos refractivos presentes (miopía, hipermetropía y astigmatismo). El láser excimer es  quizás el más conocido por los pacientes.

Existen numerosos manufacturadores de láser excimer que podemos clasificar en tres tipos: de spot grande, de barrido de hendidura y de spot rápido. Cada láser tiene características particulares según su tipo de admisión y homogeneidad, tamaño de la emisión y energía y tamaño de la zona óptica.

Cada láser varía también dependiendo de sus capacidades para corrección miópica e hipermetrópica.

En general, el hardware y el software de los láser están sujetos a frecuentes modificaciones con la intención de mejorar las características de la emisión y  los patrones de ablación.

La utilización del láser excimer mediante el Lasik (laser in situ keratomileusis) es la técnica quirúrgica más conocida y utilizada para corregir los defectos refractivos. En 1991 La Universidad de Creta y el Vardinoyannion Eye de Creta diseñan, desarrollan y presentan el LASIK, que suponía una considerable mejora respecto al PRK. Esta técnica consistía en cortar un fino lentículo, luego aplicar el láser para tallar dentro de la córnea, y finalmente, volver a colocar de nuevo el lentículo, quedando perfectamente integrado en la superficie de la córnea, lo que permitía una buena cicatrización y sin molestias. Actualmente la técnica LASIK se ha convertido en la opción más segura y eficaz para solucionar los problemas refractivos. Más de 1.000.000 de personas en el mundo ya han recurrido a esta técnica para eliminar la dependencia de sus gafas y lentillas

Esta técnica supone un gran avance respecto a las cirugías refractivas que se aplicaban hace unos años, ya que es una cirugía ambulatoria, es un método seguro y preciso y se pueden operar ambos ojos a la vez.

Fuente:

Dr. J. Mauricio N. Col. 19374

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