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Cambios oftalmológicos en el embarazo

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21/06/2010

Durante el embarazo se producen en el cuerpo de la mujer cambios hormonales, hematológicos, metabólicos, cardiovasculares e inmunológicos que pueden afectar al ojo.

  • Niño

Durante el embarazo se producen una serie de cambios en el cuerpo de la mujer que entre otros, pueden afectar al ojo. Su conocimiento es útil para saber manejar los cambios transitorios y poder tratar mejor algunas enfermedades oculares presentes en la mujer embarazada, al  conocer mejor su fisiopatología.

Los distintos efectos que el embarazo puede causar en el ojo pueden dividirse en tres grupos: 

  1. Cambios oculares fisiológicos del embarazo, son aquellos que son atribuibles sólo  al embarazo y no se consideran patológicos.
  2. Alteraciones patológicas que aparecen durante el embarazo,  se considera que son causadas por el embarazo o  inducidas y asociadas con el mismo.
  3. Agravamiento por el embarazo de enfermedades oculares previas, principalmente retinopatía diabética, tumores y alteraciones inmunológicas cuyo curso puede modificarse claramente durante el embarazo.

Durante el embarazo se producen cambios hormonales, hematológicos, metabólicos, cardiovasculares e inmunológicos.

1. Cambios oculares fisiológicos en el embarazo

  • Pueden darse cambios de refracción y acomodación debido a la retención de líquidos en la córnea y el cristalino, que aumentan de grosor y  se resuelven alrededor de las 6 semanas después del parto. Es por ello que deben retrasarse nuevas refracciones o adaptaciones en las lentes de contacto.
  • La presión intraocular disminuye durante el embarazo en todas las pacientes, tanto normotensas  como hipertensas. El descenso dura todo el embarazo principalmente en la segunda mitad y continúa 2 meses después del parto, debido a la mayor facilidad de drenaje a través de la vía úveoescleral por el descenso de presión venosa epiescleral.
  • También puede producirse hipermelanosis palpebral o cloasma, angiomas en araña en la cara y en la parte superior del cuerpo por los niveles elevados de estrógenos.
  • En la conjuntiva pueden aparecer gránulos en venas subconjuntivales por la disminución de flujo y espasmos en las arteriolas en el tercer trimestre.
  • Los cambios corneales suelen ser variados, y suelen tener consecuencias diversas, como la disminución de la sensibilidad corneal a partir del 4º mes (se recupera unos dos meses después del parto); el aumento de grosor corneal por edema del parénquima debido a la retención de líquidos, lo cual influye en el índice de refracción y en el radio de curvatura, remitiendo todas estas modificaciones al terminar el período de lactancia; la aparición de Huso de Krukemberg, que es más frecuente y puede aumentar en el tercer mes, normalmente sin otros cambios de dispersión pigmentaria en el segmento anterior.
  • Alteraciones de la película lagrimal que, junto con los cambios mencionados en la córnea, puede empeorar la tolerancia a las lentes de contacto.

2. Alteraciones patológicas inducidas por el embarazo

2.1   Coriorretinopatía serosa central

De hecho puede aparecer en cualquier trimestre de embarazos normales, aunque quizás con más frecuencia en el tercer trimestre. Suele ser de evolución favorable, resolviéndose después del parto, quedando sólo un leve moteado del epitelio pigmentario.  Puede recidivar en posteriores embarazos. Se ha relacionado con alteraciones hormonales, hemodinámicas, disminución de la  presión osmótica y estados de hipercoagulabilidad.

2.2 Hemorragias retrohialoideas o prerretinianas

Pueden observarse en embarazos normales, ya sea espontáneamente, o por maniobras de Valsalva (vómitos, tos, el propio esfuerzo del parto) y generalmente evolucionan favorablemente.

2.3 Melanoma uveal

El embarazo, probablemente por causa hormonal, tiende a una hiperpigmentación generalizada. Se han comunicado muchos casos de melanoma coroideo durante el embarazo, así como el crecimiento de los previamente diagnosticados. De todos modos se sabe que por otra parte el embarazo no aumenta el riesgo de metástasis en las embarazadas con melanoma ya diagnosticado, ni hay datos de que se hayan producido metástasis en el feto.

2.4  Hipertensión: preeclampsia y eclampsia

La hipertensión que aparece durante el embarazo en una mujer normotensa, incluye la preeclampsia y eclampsia. La preeclampsia se desarrolla en la 2ª mitad del embarazo  (no antes de la 20 semana de gestación) y consiste en HTA, edema y proteinuria. La eclampsia es la aparición de convulsiones generalmente más tardias en una mujer que cumple criterios de preeclampsia. La incidencia de preeclampsia en el 1º embarazo es de un 5%, siendo más  probable su aparición en mujeres muy jóvenes o mayores, multíparas con embarazo multiple, enfermedad hemolítica del recién nacido, y también en mujeres con diabetes, hipertensión crónica y enfermedad renal. La toxemia se refiere tanto a la eclampsia como a la preeclampsia. Los cambios oculares se producen en un 30-50% de pacientes con eclampsia y un 20-25% de pacientes con preeclampsia y consisten en trastornos visuales tales como escotoma, diplopía, disminución de agudeza visual y éstos pueden ser signos de alerta de convulsiones en un paciente con preeclampsia. Los efectos en la eclampsia y preeclampsia tienen lugar en retina, coroides y nervio óptico.

Retinopatía en la toxemia. Los cambios que aparecen son los correspondientes a la retinopatía hipertensiva: espasmos  arteriolares  en un 40-100% de pacientes con preeclampsia (reversibles tras el parto); estrechamiento difuso también reversible; pueden haber hemorragias, exudados, edema retiniano difuso y papiledema más frecuentes en mujeres con HTA crónica previa. Serían indicativos de insuficiencia placentaria, ya que existe correlación entre la severidad de los cambios retinianos y la mortalidad fetal, por lo que se recomienda la inducción del parto en presencia de retinopatía severa. La inducción del parto en el momento adecuado no sólo puede mejorar la posibilidad de sobrevivir a un prematuro sino que puede mejorar los cambios sistémicos maternos.

Infartos localizados de coroides y epitelio pigmentario de la retina.  Las manchas de Elschnig son una de las alteraciones más frecuentes de la toxemia.

Desprendimiento de retina en la toxemia.  Es un desprendimiento seroso exudativo, que suele ser bilateral y bulloso, que si la mácula no está afectada puede ser asintomático. Se presentan en un 10% en casos de eclampsia y en 1-2% en preeclampsia. No se asocia a riesgo fetal y suelen resolverse tras el parto, sólo en algún caso raro o excepcionalmente se han producido alteraciones del epitelio pigmentario macular o atrofia óptica, con la consiguiente disminución permanente de la agudeza visual.

Se han descrito casos de ceguera cortical transitoria y reversible. Y otras alteraciones menos frecuentes inducidas por la toxemia como: aumento del grado y número de espasmos e isquemia de la conjuntiva; trombos conjuntivales; tortuosidad y hemorragias en vasos subconjuntivales; papiloflebitis isquémica; neovascularización periférica; parálisis oculomotoras y también en pacientes con eclampsia nistagmus; parálisis pupilar y ptosis.

En asociación con el Síndrome de Hellp (hemolísis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) en mujeres con preeclampsia grave manifestándose en el 3º trimestre embarazo o post-parto, se han descrito casos de ceguera cortical transitoria, desprendimiento de retina seroso bilateral resuelto en 48 horas, desprendimiento de retina bulloso bilateral, hemorragia vítrea unilateral, ceguera reversible asociada a trombosis de seno venos cerebral y trombosis de la vena central de la retina. (fig.6)

2.5 Otras causas de pérdida o disminución severa de la visión

Durante el embarazo o inmediatamente después del mismo, con o sin toxemia, han sido publicadas y puede ser que la asociación con el embarazo sea casual: Oclusión de arteria o vena retiniana, trombosis intracraneal, oclusiones arteriolares retinianas del postparto que suelen evolucionar favorablemente, neuropatía óptico isquémica, neuritis óptica,hemorragia vítrea, trastorno psicológico.

2.6  Pseudotumor cerebral  (PTC) hipertensión intracraneal  benigna

Estudios recientes han concluido que un PTC no es más frecuente en mujeres embarazadas, y caso de presentarse su curso y la afectación del campo visual es igual que en las no embarazadas. Estas mujeres precisan un seguimiento estrecho y la realización de campos visuales seriados.

2.7 Alteraciones de la coagulación

-Coagulación intravascular diseminada (CID): Se produce en el embarazo en casos de rotura prematura de membranas, aborto complicado, muerte fetal intrauterina, y preeclampsia  grave. Se afecta sobre todo la coroides posterior submacular y peripapilar con obstrucción trombótica de la coriocapilar en esa zonas ocasionando cambios en el epitelio pigmentario y desprendimientos serosos. Si la mujer se recupera de la CID, la visión suele recuperarse y sólo quedan leves cambios pigmentarios.

-Púrpura trombocitopénica trombótica: Puede aparecer en el  embarazo. En un 10% de casos se acompaña de alteraciones visuales seguramente debidas a desprendimiento seroso de retina, constricción arteriolar y edema de papila (fig.9 y 10). También pueden producirse hemorragias retinianas, exudados, anisocoria, hemorragia subconjuntival, escotoma centelleante y alteraciones del SNC (hemianopsia homónima) o trombosis en los vasos del nervio óptico. (fig.9: Edema de papila inicial)      (fig.10: Papiledema agudo florido bilateral)                                                                         

2.8 Embolismo del líquido amniótico

Tiene una mortalidad del 86% y las pocas pacientes que sobreviven desarrollan CID.  Se ha comunicado un caso de obstrucción arterial bilateral. 

2.9 Otras alteraciones

  • Ptosis. Puede aparecer durante y después del embarazo. A veces es unilateral y  no suele necesitar  cirugía.
  • Hiperemesis gravídica. Actualmente mucho más rara que en el pasado, habiéndose dado casos de encefalopatía de Wernike, neuritis óptica y hemorragias retinianas.
  • Neuritis óptica. Puede incluso ser menos frecuente durante el embarazo debido al estado de inmunosupresión relativa. La esclerosis múltiple se puede exacerbar en las primeras semanas post parto.
  • Endoftalmitis. Se han publicado casos de endoftalmitis por Candida tras un parto normal
  • Cirugía refractiva. Debido a los cambios fisiológicos  descritos al principio que ocurren en la lágrima, grosor y curvatura corneal, cualquier cirugía refractiva debe posponerse hasta después de finalizada la lactancia. Por otra parte se han publicado casos en que el embarazo induce efectos curativos en pacientes intervenidos mediante PRK, mejorando los resultados de la misma por regresión importante de haze durante el embarazo.
  • Vogt-Koyanagi-Harada. Durante la fase activa de la enfermedad se han comunicado casos de mejoría por el embarazo, así como casos de aparición del síndrome durante el embarazo y mejoría tras el parto.
  • Síndrome de Horner. Puede ser debido a la anestesia epidural y es más frecuente en embarazadas.
  • Neovascularización coroidea, obstrucciones arteriales retinianas, flebitis retiniana, fistula carotido-cavernosa suelen ser más frecuentes durante el embarazo.
  • Síndrome de Devic (enfermedad desmielinizante de etiología desconocida). Puede ir acompañada de Neuomielitis óptica y frecuentemente relacionado con Lupus y Enfermedad de Behçet

Conclusiones

Sabidas las principales modificaciones y alteraciones oftalmológicas que pueden tener lugar durante el embarazo, es importante es que el ginecólogo y el internista sepan que el oftalmólogo puede realizar la gran mayoría de las exploraciones necesarias de forma incruenta y sin riesgos para la embarazada ni el feto. Las exploraciones que se pueden llevar a cabo en la consulta mediante la exploración en la lámpara de hendidura, oftalmoscopia, retinografías -sin midriasis-, campimetría, ecografía, OCT retiniamo macular, test de H Lancaster, pentacam, topografías, paquimetrias, biometrías, etc.

Todas ellas, sin ningún riesgo ni posible efecto secundario, y en todo caso mínimo si hubiera  que instilar algún midriático, lo cual podría ser en el menor número de los casos.

Fuente:

Dr. Joaquín Mauricio Casanovas – Instituto Oftalmológico Integral

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