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Cirugía láser ocular

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19/03/2012

El uso del láser en la cirugía ocular permite el tratamiento de muchos pacientes sin apenas riesgo de infección, casi sin dolor, y sin necesidad de hospitalización, por lo que hoy en día muchas operaciones de cirugía ocular pueden realizarse de forma ambulatoria, al mismo tiempo que el paciente puede volver a hacer vida normal en poco tiempo. El láser se emplea en el tratamiento de múltiples enfermedades oculares: glaucoma, cataratas, retinopatía diabética, así como en la corrección de defectos refractivos (miopía, hipermetropía y astigmatismo).

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¿Qué aporta el láser en la cirugía ocular?

Láser corresponde a las siglas en inglés de “amplicación de la luz mediante la emisión estimulada de radiación”. El láser es una tecnología que concentra los rayos de luz en potentes haces de diferentes longitudes de onda, que se concentran en un solo punto. El proceso que emite la luz láser determina la longitud de onda y hace que un determinado láser sea útil para  un propósito específico.

En los equipos de láser usados más a menudo en oftalmología se pasa una corriente eléctrica potente a través de un tubo que contiene un gas lo que produce energía en forma de un haz uniforme y estrecho de luz.

¿Qué ventajas tiene usar un láser oftálmico?

La cirugía oftálmica con láser es importante por varias razones. El láser oftálmico permite el tratamiento de muchos pacientes sin apenas riesgo de infección, casi sin dolor, y sin necesidad de hospitalización, por lo que hoy en día muchas operaciones de cirugía ocular pueden realizarse de forma ambulatoria, al mismo tiempo que el paciente puede volver a hacer vida normal en poco tiempo.

Al utilizar técnicas avanzadas tanto de acceso a campos microscópicos como de sistemas de enfoque con el láser, el oftalmólogo dispone de métodos con un grado de precisión y control que no ofrecían las técnicas anteriores. Esta precisión comporta también una reducción del riesgo y una reducción del coste de las operaciones, algo que está permitiendo tratar a un número mayor de pacientes con una variedad creciente de enfermedades oculares, con muy buenos resultados.

Láseres adecuados para cada patología ocular

En oftalmología se usan varios tipos de láser para el tratamiento de distintos trastornos oculares. Los equipos oftálmicos de láser normalmente se identifican según el gas que contienen en el tubo de plasma. Por ejemplo, el láser que usa el gas argón, y que emite un haz de luz verde o azul verdosa, puede preferirse para tratar un tipo de trastorno ocular, mientras que el que usa el gas argón, y que emite un haz de luz roja o amarilla, puede preferirse para tratar otra patología.

El láser Excímer en la cirugía refractiva: el láser que moldea o esculpe la córnea

La cirugía refractiva engloba todos los procedimientos quirúrgicos destinados a corregir los defectos de refracción del ojo: miopía, hipermetropía y astigmatismo.

La cirugía refractiva láser consiste en la aplicación de un haz láser en la córnea, que es la estructura que recubre el iris del ojo y la pupila.

En la cirugía refractiva láser, el láser por excelencia es el Excímer. El láser Excímer moldea la córnea para corregir el problema de visión que presente el paciente. El láser en este caso talla la córnea y modifica su curvatura eliminando una cantidad determinada de tejido. Lo hace de manera precisa, según los parámetros que ha establecido el cirujano, con el fin de eliminar los defectos refractivos. El tejido ablacionado desaparece como gas. El láser excímer no emite calor ni altera el tejido adyacente: sencillamente y sin dolor, hace desaparecer el tejido exactamente donde se apunta el haz. Cada pulso del haz de luz elimina una cantidad microscópica de tejido de córnea central. Lo hace con precisión y predictibilidad. El resultado de esta técnica, que recibe el nombre de  LASIK, es que la propia córnea actúa como una lente, por lo que el paciente ya no tendrá que utilizar gafas ni lentillas para conseguir un correcto enfoque de las imágenes en la retina.

No todos los pacientes con defectos refractivos pueden ser operados mediante LASIK. Por ejemplo, pacientes con miopías o hipermetropías muy elevadas, córneas excesivamente curvadas, que recuerdan la forma de un cono (queratocono) o espesores de córnea insuficientes.

Aún así, los aparatos láser de última generación amplían el rango de pacientes que pueden tratarse mediante láser, al contar con mejoras técnicas que permiten, por ejemplo, el llamado “tissue saving” (ahorro de tejido).

Láser Argón y Dye-láser en el tratamiento de patologías de retina

El láser de Argón y el Dye-láser (láser de colorante) queman, cauterizan. Se recurre a ellos por su capacidad para provocar un efecto térmico que permite fotocoagular. Por ello se emplean en el tratamiento de varias enfermedades que afectan a la retina (retinopatía diabética o degeneración macular). Estas enfermedades provocan una proliferación de diminutos vasos sanguíneos en el interior del ojo que se pueden romper y provocar hemorragias. El láser Argón o el Dye-láser, por medio del calor, hacen coagular estos vasos sanguíneos y evitan que el tejido anómalo dé lugar a nuevos vasos.

Por ejemplo, las maculopatías de tipo húmedo pueden ser tratadas con estos tipos de láseres oftálmicos, evitando la propagación de la maculopatía, que conduciría al afectado a la ceguera.

Veamos con más detalle algunos de los tratamientos oculares que se realizan con los láseres que permiten la fotocoagulación de los vasos sanguíneos:

  • Los desgarros retinales, que pueden conducir al desprendimiento de la retina, pueden tratarse con coagulación por láser usando el láser Argón. Los síntomas de desgarros de la retina suelen iniciarse de manera repentina en forma de centelleos o moscas votantes en un ojo. La agudeza visual puede disminuir o no estar afectada. No todos los desgarros de retina pueden tratarse con el láser: si la retina se ha desprendido, no puede usarse coagulación con láser oftálmico y normalmente se debe realizar una operación quirúrgica.

  • La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera. Puede ser de tipo proliferativo (se van desarrollando vasos sanguíneos nuevos en la superficie de la retina, que pueden causar hemorragias y formación local de bandas de tejido fibroso en la retina) o de tipo edematoso o de fondo, que se caracteriza por exudado de los vasos sanguíneos pequeños de la retina, con reducción consiguiente de la visión.

  • La degeneración macular puede afectar gravemente la visión central. En ciertos casos, se puede tratar con el láser de argón o criptón.

  • Otros trastornos de la retina también pueden tratarse mediante láser, como la retinopatía serosa central, la enfermedad de Eales, la histoplasmosis y algunos tumores oculares.

El láser de Neodimio-YAG en el tratamiento del glaucoma y de la "catarata secundaria"

El láser de Neodimio-YAG es un láser que inició su carrera en el ámbito militar, donde se emplea para la destrucción de misiles por su capacidad de enfoque selectivo. El láser de Neodimio-YAG es un disruptor de la materia. Emite dos haces convergentes de luz tan potentes que, al cruzarse, destruyen la estructura molecular de la materia y vaporizan sus partículas sin que se produzca un aumento de temperatura. Actúa de modo tan selectivo que este haz de luz láser se emplea como si de un bisturí se tratase, cortando los tejidos más sensibles, incluso cerca de estructuras como la retina.

El láser YAG se emplea en la capsulotomía, un procedimiento que sirve para eliminar una “catarata secundaria”. Esta “catarata secundaria” puede producirse solo en algunos casos, algún tiempo después de la operación de cataratas. En la operación de cataratas e vacía el cristalino pero se respeta su càpsula, para alojar en su interior una lente intraocular. Esta cápsula puede opacificarse con el tiempo y hacer necesaria la capsulotomía mediante láser YAG. El YAG tiene también otras aplicaciones:

  • En fibrosis intravítreas en pacientes con retinopatías diabéticas.

  • En la iridotomía, en la que se abre un pequeño orificio en el iris en casos de glaucoma de ángulo cerrado o cuando se han de implantar lentes intraoculares detrás del iris. Así, en el tratamiento del glaucoma, el láser de Neodimio-YAG, permite practicar unos cortes precisos que resuelven el problema, evitando el aumento de la presión intraocular que, de otro modo, afectaría al nervio óptico y degeneraría en una ceguera de carácter irreversible. También se recurre a la cirugía con láser oftálmico en algunos casos de glaucoma de ángulo abierto (el tipo de glaucoma más frecuente), en el que el uso de medicamentos no ha sido suficientemente eficaz como para controlar la presión ocular. La intervención láser del glaucoma crónico se llama trabeculoplastia con láser.

Láser CO2 y láser Erbium-YAG en tratamientos de oculoplastia

El láser CO2 es útil en los procesos quirúrgicos porque el agua, que constituye la mayor parte de los tejidos biológicos, absorbe muy bien la longitud de onda producida por el láser CO2. Por ello se usa en la cirugía plástica de rejuvenecimiento facial (skin resurfacing). Mediante la aplicación del láser CO2 se estimula la piel a producir colágeno.

Otros tratamientos de cirugía estética ocular en los que se emplea el láser CO2 son diversas anomalías del párpado, como ptosis palpebral, entropión o ectropión.

Una alternativa al láser CO2 es, en algunos casos, el láser Erbium-YAG. Con el láser Erbium pueden tratarse patas de gallo, ptosis, blefarochalasia, dermatochalasia, extirparse bolsas de grasa, xantelasmas, verrugas víricas, nevus epi o intradérmicos, léntigos solares o seniles, o signos de envejecimiento cutáneo. El láser ERB-YAG provoca una menor inflamación de la piel y tiene un índice de complicaciones menor que el láser CO2.

El láser Femtosegundo en el tratamiento de las cataratas

El láser de femtosegundo es un disruptor frío de la materia y se utiliza en el tratamiento de las cataratas. Hasta hoy, las operaciones de cataratas se realizan con un cuchillete de diamante de forma manual. Actualmente se está incorporando a la cirugía de las cataratas el láser de femtosegundo. El láser de femtosegundo sirve, entre otras cosas, para cortar de manera automática. Una de las fases de la catarata, que consiste en extraer la cápsula anterior para poder acceder a ella (lo hacemos ahora también de modo manual) se puede hacer ahora de forma automática y perfecta con el láser. Además, si la catarata es dura, el láser la fragmenta, de manera que luego es más fácil de extraer por facoemulsificación.
El láser de femtosegundo, pues, aporta garantías. La intervención sigue siendo manual, pero todos los pasos precisos son hechos de una forma matemáticamente exacta.

¿Láser para el tratamiento de la presbicia o vista cansada?

¿Láser para el tratamiento de la vista cansada? Lo ponemos entre interrogantes porque el tratamiento de la presbicia mediante láser, aunque suele resultar más económico y más cómodo para el paciente, porque tiene una recuperación más rápida, no es el tratamiento que consideramos más ventajoso. El inconveniente principal es que la cirugía láser de la presbicia es temporal: la operación puede dar resultado por un período entre 3 y 4 años, pero la presbicia va en aumento, con el láser no se detiene su evolución.

El otro tratamiento posible, el implante de lentes intraoculares, tiene una recuperación más lenta, y deben realizarse los dos ojos por separado. Al tratarse de una operación intraocular, puede producirse una inflamación (que se da en aproximadamente 1 de cada 1000 casos), y es importante esta semana de separación entre ambas intervenciones para asegurarse de que todo va bien.

Por otro lado, la solución de la vista cansada mediante láser (que a menudo va acompañada de defectos refractivos: miopía, hipermetropía o astigmatismo) suele consistir en corregir un ojo para ver de cerca y el otro para ver de lejos. Así, cuando la persona esté mirando un objeto lejano, uno de los ojos (habitualmente el dominante) tendrá que enfocar a lo lejos y, cuando mire a un objeto cercano, tendrá que enfocar con el otro ojo. Si una persona ve correctamente de lejos, solo tendrá que realizarse la cirugía láser sobre uno de los ojos. En estos casos, lo difícil es la adaptación, puesto que los ojos dejan de funcionar como un conjunto y no es fácil acostumbrarse.

Por estas razones, en Admira Visión, recomendamos esperar hasta aproximadamente los 50 años para operarse de presbicia o vista cansada. Hasta esta edad, el cristalino se ha mantenido intacto, pero es justo en esta edad cuando empieza a formarse la esclerosis de catarata. Este es el momento ideal para someterse a una intervención intraocular, puesto que en una única operación y sustituyendo el cristalino por una lente, pueden corregirse tanto defectos refractivos como vista cansada y eliminar las posibilidades de sufrir cataratas, puesto que las cataratas son la opacificación de este cristalino que hemos sustituido.
El precio de esta operación, con lentes intraoculares (LIO), es bastante variable y depende especialmente del tipo de lentes: monofocales (las más económicas, si solo necesitan corregir la presbicia), multifocales (corrigen vista cansada y miopía o hipermetropía) o tóricas (corrigen astigmatismo). Las lentes deben realizarse a medida para el paciente, y por ello resultan más caras.

Cuidado y mantenimiento del láser

¿Los láseres están obligados a pasar revisiones periódicas?

Sí. Todos los láseres están obligados a pasar una revisión anual, que realiza la Generalitat.

¿Cómo y cada cuándo se calibra el láser?¿Qué tareas de mantenimiento requiere?

En Admira Visión ponemos en marcha el láser a diario. Trabajamos con máquinas de alta precisión, pero debemos asegurarnos de que esa precisión sigue dando las máximas garantías.

Aunque no se realicen operaciones todos los días, es importante encenderlo cada día para agitar el gas que usa el láser. Solo de este modo podemos garantizar que el gas se encuentra en la concentración adecuada para ofrecer los mejores resultados.

¿Qué riesgos tiene el láser?

El láser no tiene contraindicaciones, puesto que no puede producir reacciones alérgicas. Sin embargo, como todo proceso quirúrgico, comporta algunos riesgos. En Admira Visión informamos a nuestros pacientes de estos riesgos y resolvemos todas sus dudas.
También, les acompañamos durante todo el proceso posterior a la intervención. Aunque las operaciones con láser tienen un postoperatorio muy corto, por ser intervenciones ambulatorias y mediante anestesia tópica (con gotas), suele haber un período de adaptación del paciente a la nueva situación, durante el cuál deben controlarse los síntomas como el ojo seco.

La cirugía refractiva y los síntomas del ojo seco van de la mano, ya que los ojos secos son simplemente una respuesta física a la naturaleza del procedimiento. En un ojo sano y no operado, los nervios de la córnea proveen información a las glándulas lagrimales (que producen lágrimas), manteniendo así un flujo constante de lágrimas. Durante la cirugía refractiva, los nervios de la córnea se dañan temporalmente y, por lo tanto, no pueden producir la cantidad adecuada de lágrimas mientras los ojos cicatrizan. A medida que el paciente se recupera, también lo hacen los nervios de la córnea, y en la mayoría de los casos los lagrimales vuelven a funcionar normalmente en unas pocas semanas.

¿Cuál es la medida más importante de calidad?

La tasa de retratamiento. En algunas operaciones LASIK es necesario volver a intervenir para acabar de corregir los defectos refractivos. Nosotros estamos orgullosos de decir que solo tenemos una tasa de retratamiento del 0,5%; es decir: solo uno de cada 200 pacientes necesitan volverse a someter a una intervención de LASIK.

¿De qué tecnología láser disponemos en Admira Visión?

Admira Visión cuenta con el Laser Excimer Technolas 217 Z-100, de Bausch Lomb, para las operaciones de cirugía refractiva. Este láser permite operar miopías de 1 a 8 dioptrías, hipermetropías de 1 a 5 y astigmatismos de 1 a 5 dioptrías. También permite realizar tratamientos personalizados, adecuados para córneas fina, puesto que incorpora la funcionalidad de Tissue saving (ahorro de tejido). Existe la posibilidad de tratamientos asfericos para una mejor calidad de visión y de tratamientos customizados con corrección de las aberraciones corneales de alto orden.

En Admira Visión también contamos con el láser Argón para los tratamientos de retina, el láser YAG para el glaucoma y la capsulotomía, y el láser Erbium para los tratamientos de oculoplastia, láser femtosegundo para la creación del disco corneal en el tratamiento LASIK y pronto dispondremos del láser de femtosegundo para las cataratas.

Fuente:

Dr. Carlos Martín N. Col. 32193

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