Accés directe al contingut

Crosslinking de la còrnia

Imprimeix
Etiquetes:
  • Ull amb queratocon

La reticulació del col·lagen corneal o crosslinking (CXL) és una tècnica que combina la llum UV (UV-A) i la riboflavina (vitamina B2) per causar una reacció fotoquímica que endureix mecànicament la còrnia en augmentar el nombre d'enllaços creuats en el col·lagen que constitueix la seva estructura.

El crosslinking és el procediment que millors resultats proporciona per al tractament del queratocon i altres ectàsies corneals, i s'estima que cada any es realitzen 150,000 tractaments.

Avui dia, hi ha diferents modalitats d'aquesta tecnologia utilitzada per a la reticulació del col·lagen de la còrnia i s'ha augmentat la gamma d'aplicacions.

L'oftalmòleg especialista en patologia de la còrnia no només necessita estar familiaritzat amb totes aquestes noves modalitats, sinó que també ha d'avaluar quina tècnica seria recomanada per a cada cas.

El crosslinking en el queratocon

El queratocon transforma la rigidesa del teixit corneal. Aquests canvis són causats per una reducció patològica d'enllaços creuats a nivell molecular aquests són els enllaços químics que mantenen les molècules de col·lagen unides entre si, aconseguint una cohesió en l'estructura de la còrnia.

De fet, el teixit conjuntiu en tots els nostres cossos es manté unit per mitjà d'enllaços creuats: és el que li dóna força mecànica al teixit corporal. La quantitat d'enllaços creuats augmenta amb l'edat, el que explica per què els nostres cossos es tornen més rígids en la seva vellesa. És probable que aquesta sigui la mateixa raó per la qual en la història natural del queratocon clàssic aquest deixa de progressar més tard en la vida: la còrnia augmenta naturalment amb l'edat la quantitat d'enllaços creuats.

Queratocon = nombre reduït d'enllaços creuats en la seva estructura

En el queratocon, el nombre d'enllaços creuats es redueix com a resultat de la malaltia, i això redueix la força biomecànica de la còrnia, o en altres paraules, la debilita. La còrnia es torna més i més prima, el que fa que sigui menys capaç de contenir la pressió generada dins de l'ull, amb això la còrnia s'abomba lentament cap endavant, augmenta la seva curvatura i podria produir cicatrius que afectin permanentment la visió del pacient, eventualment assumeix una forma semblant a la del con.

L'efecte del crosslinking és gairebé immediat i condueix a una rigidesa mecànica de la còrnia, en aproximadament un 450%, i l'efecte és detectable només unes hores després del procediment.
La taxa d'èxit del crosslinking segons la literatura mèdica és superior al 90%. El procediment és molt segur

El crosslinking es pot realitzar a qualsevol edat, però ho fem amb major freqüència en persones d'entre 6 i 60 anys.

Procediment del crosslinking

El tractament es duu a terme anestèsia local i es divideix en 3 passos:

Etapa 1: Saturació de la còrnia amb vitamina B2 (riboflavina)

A causa que la vitamina B2 és una molècula gran, no pot penetrar fàcilment la barrera epitelial de la còrnia. Al CXL clàssica (és a dir, el protocol de Dresden o epi - off), eliminem al voltant de 8 mm (diàmetre) de la capa epitelial de la còrnia (l'epiteli). Això es pot fer manualment, mitjançant una fulla EBK (queratectomia Epi-Bowman) o amb el làser d'excímer.
En casos molt rars, de vegades vam realitzar un CXL modalitat de epi-on.

Etapa 2: Irradiació amb UV-A

Aquest pas és completament indolor. Depenent de l'edat, la intensitat de la malaltia, el gruix de la còrnia, la velocitat de progressió i qualsevol altre factor (embaràs planificat / imminent, trastorn de la tiroide), podem triar una intensitat diferent per al tractament del seu ull.

Etapa 3: Seguiment postoperatori

Això és extremadament important perquè la intervenció primerenca pot tractar qualsevol efecte indesitjable (molt rar) immediatament. A més, cada persona té diferents taxes de velocitat de cicatrització de ferides; el procés de curació de ferides massa intens pot necessitar ser controlat mitjançant la utilització de teràpia coadjuvante.

Quan fer un crosslinking?

El crosslinking pot aturar la progressió de les ectsaias corneals, no només el queratocon, sinó també la degeneració marginal pel·lúcida (DMP) i la èctasi post-LASIK.

En termes generals, realitzar aquest procediment té sentit quan la malaltia segueix progressant. Aquesta situació es detecta pel canvi en la pèrdua en la qualitat de la visió secundari a un augment de la miopia o l'astigmatisme associat a un canvi de la topografia corneal.

La qüestió de quan realitzar-està estretament relacionada amb l'edat del pacient, però altres factors també influeixen en el procés de presa de decisions.

Crosslinking en adults

En funció de l'edat:

Com més gran sigui l'edat, major serà la probabilitat que el queratocon deixi de progressar. En general, la progressió del queratocon disminueix a partir dels 35 anys, i poques vegades veiem casos d'queratocon clàssic progressiu als 60 anys. Però aquests són valors generals, no valors absoluts. Tothom envelleix a un ritme diferent.

Això vol dir que, en general, no operem en adults fins que la progressió de la malaltia s'hagi detectat clarament mitjançant mesuraments de topografia corneal. No obstant això, tenim una forma d'analitzar la història visual passada d'un pacient: les ulleres antigues i les prescripcions d'ulleres que els òptics poden comptar són una història valuosa que ens relaten sobre la història passada. Si veiem canvis històrics en l'astigmatisme o miopia, llavors això és una indicació que la malaltia encara està activa.

En funció del que es fregui els ulls

És probable que això sigui un factor que accelera la progressió de la malaltia de la còrnia. Si es frega els ulls amb freqüència, revisarem les seves còrnies amb més freqüència.

En funció dels estrògens

L'hormona sexual femenina causa que el teixit connectiu del cos s'estovi o perdi la seva força tensora, i això inclou a la còrnia.

Si una pacient amb queratocon es queda embarassada, s'ha de tenir especial cura.

En funció de l'hormona tiroïdal

Un treball recent, ha demostrat que l'hormona tiroïdal (en particular nivells baixos, conegut com hipotiroïdisme) també pot tenir un paper en el queratocon i intensificar la malaltia.

Crosslinking en nens

El queratocon és una malaltia dels joves i és més comú i més agressiu en nens (8 a 15 anys) i adolescents (10 a 19 anys). Per tant, és molt important dur a terme controls de seguiment regulars aquí.

Aquest grup d'edat en particular requereix especial cura i atenció perquè el risc de complicacions postoperatòries, com la infecció, pot augmentar considerablement.

Un gran estudi realitzat en 2012 ja va demostrar que quan es detecta el queratocon, és millor passar directament a l'acció i intervenir amb crosslinking en nens, en lloc de fer les millors pràctiques recomanades en adults (com mesurar la còrnia en visites repetides i esperar la evidència de la progressió de la malaltia). Els estudis demostren que 9 de cada 10 nens que mostren queratocon empitjorarien si no es fa res.

A diferència dels adults, els nens i adolescents se sotmetran immediatament al procediment tan aviat com es diagnostica clarament el queratocon. Així que no hi ha controls històrics previstos per provar el deteriorament. La taxa d'èxit d'aquest protocol convencional i tot i ser el més "lent" és més del 95%.

Els resultats de la reticulació en nens i adolescents són tan bons com ho són en adults: la malaltia es pot aturar amb una alta taxa d'èxit. En els adults, generalment hem d'esperar sis mesos per veure si el tractament ha tingut èxit, però en nens i adolescents sovint, podem determinar l'èxit amb només tres mesos. L'efecte és major en nens. Es produeix una millora extrema. Sovint veiem que els nens reaccionen amb més claredat i força que els adults.

El crosslinking en nens i adolescents és exactament el mateix que per als adults. A causa de que el tractament és indolor, també podem tractar a nens majors de 9 anys sota anestèsia local. Per a nens menors de 9 anys, si cal, realitzarem el tractament sota anestèsia general: l'anestesista li ho explicarà personalment.

Es pot repetir el crosslinking?

En principi no hi ha inconvenient i es recomana repetir als sis mesos:

  • quan la teràpia no respon en sis mesos
  • quan la còrnia es deteriora després del procediment
  • quan l'efecte es dilueix al cap d'uns anys

Quant de temps dura l'efecte d'un crosslinking?

Com més jove sigui el pacient en la primera sessió de tractament, major serà la probabilitat que necessiti un segon tractament després de 7 a 8 anys.

La còrnia es reconstrueix per complet cada 7-8 anys, cosa que implica que significa és que no queden més enllaços creuats originals a la còrnia tractada després d'aquest temps.

Si els pacients eren molt joves en el moment de la primera cirurgia, encara ho són després de 7 a 8 anys perquè el queratocon torni a ressorgir.

Crosslinking a la èctasi post-LASIK

La èctasi post-LASIK, juntament amb el queratocon i la Degeneració Marginal pel·lúcida, pertany a la família de les ectàsies corneals. Aquest quadre és també comprès com el desenvolupament d'una condició similar a l'queratocon però derivat d'un procediment quirúrgic amb làser excímer.

En la cirurgia refractiva amb làser, el teixit corneal es sostreu amb un làser per corregir l'error refractiu o l'astigmatisme. Una còrnia normal el tolera fàcilment. No obstant això, si es sostreu massa teixit o si la còrnia té la susceptibilitat biomecànica està en perill de patir una èctasi després de LASIK, PRK i SMILE encara anys després de la cirurgia.

És per tant important que el cirurgià tingui molta experiència en la detecció d'aquests factors de risc abans de la cirurgia.

Fins a 2007, l'única opció per tractar la èctasi després de LASIK i PRK era el trasplantament de còrnia (queratoplàstia). Aquesta operació de gran port (requereix anestèsia peribulbar o general) i comporta el risc de rebuig. No obstant això, el 2007, el món va veure els primers pacients amb èctasi post-LASIK tractats amb èxit amb Crosslinking.

Des de llavors, Crosslinking s'ha convertit en el trataniento de referència global per al tractament d'aquest trastorn.

En contrast amb el queratocon (que progressa i després pot estar inactiu), la èctasi progressa sempre després del LASIK.

Ha de ser tractat tan aviat com el diagnòstic hagi estat realitzat.

PACK Cross-Linking a la queratitis

L'ús de llum ultraviolada i vitamina B2 (riboflavina) per esterilitzar superfícies i solucions no és nou. Aquesta combinació s'ha utilitzat durant dècades en la medicina i en la indústria química. Per exemple, la quantitat de microbis en les grans piscines olímpiques sovint es redueix amb la vitamina B2 i la llum solar. A més, la tecnologia s'ha utilitzat durant anys per reduir la quantitat de bacteris en les transfusions de sang. També existia la tecnologia SODIS (Desinfecció solar) desenvolupada per ETH Zurich per reduir la càrrega de l'aigua potable amb microbis.

La llum UV i la vitamina B2 són els components en el CXL de la còrnia, que s'ha utilitzat des de 2002 per al tractament del queratocon. Llavors va sorgir la pregunta de si el mètode també podria usar-se per a les infeccions de la còrnia o queratitis infeccioses i diferents estudis van llançar bons resultats.

Hi ha diverses raons per utilitzar aquest nou mètode:

• Infeccions mixtes: En molts països del món, les infeccions corneals no són bacterianes sinó mixtes, que són causades per bacteris i fongs. Els antibiòtics només combaten els bacteris, mentre que el crosslinking de pack mata bacteris i fongs.

• Dilema terapèutic i de diagnòstic: al començament d'una infecció és molt difícil avaluar si la infecció és causada per bacteris o fongs. En conseqüència, és difícil seleccionar la teràpia adequada. El crosslinking de pack simplifica l'enfocament en matar simultàniament bacteris i fongs.

• Càrrega financera: en molts països del món, la infecció corneal no pot tractar-se amb èxit per raons financeres. Els costos amb aquest mètode són menors a causa de la reducció de la quantitat de medicació que a i les visites mèdiques necessàries.

Continguts relacionats

Et pot interessar