Accés directe al contingut

Herpes ocular

Imprimeix
  • Herpes ocular

Què és l'herpes ocular?

La malaltia ocular herpètica està produïda principalment pel virus herpes simple tipus 1 (VHS-1), membre de la família Herpesviridae, amb l'habilitat d'infectar l'hoste i establir-se de forma latent indefinidament.

Malgrat els amplis coneixements que tenim sobre la biologia d'aquest virus i de la seva patogènia, la malaltia herpètica ocular segueix sent un problema de salut amb elevada morbiditat. La infecció per VHS és la causa més freqüent de ceguesa corneal en els països desenvolupats.

Com es contagia i quina incidència té l'herpes ocular?

El 90% de la població mundial presenta marcadors sanguinis que indiquen contagi pel virus. Als 5 anys d'edat pràcticament el 60% de la població ha estat infectada per VHS. (1) El contagi es produeix per contacte directe, sent la principal porta d'entrada les mucoses i la pell.

Normalment en el 94-99% dels casos (2), la infecció en el primer contacte amb el virus passa a la infància i és asimptomàtica, sense manifestacions clíniques, però tots els pacients es converteixen en portadors amb latència del virus a nivell de els ganglis. A partir d'aquí poden aparèixer episodis d'activació del virus amb diferent simptomatologia depenent de la localització.

Aproximadament un terç de la població mundial pateix herpes labial o dermatitis recurrents. (3)
Les seqüeles clíniques de la infecció herpètica són el resultat de la recurrència de la malaltia i de la resposta immunològica associada a cada episodi. Actualment no es coneix completament quin paper juga l'estat immunològic del pacient per afavorir o no la reactivació herpètica. Però sí sabem que a més episodis major percentatge de recurrència: després del segon episodi, el 70-80% dels pacients presentaran recurrències als 10 anys. (4)

Com afecta l'herpes ocular?

Clínicament l'herpes pot afectar totes les estructures oculars apareixent múltiples entitats clíniques: blefaritis, conjuntivitis, queratitis, uveïtis, retinitis.

La conjuntivitis folicular recurrent acompanyada d'afectació palpebral constitueix la forma més freqüent, 83%, de recurrència herpètica ocular. (5) La conjuntivitis clínicament sol ser indistingible d'altres conjuntivitis víriques i en la parpella apareixen vesícules cutànies a la zona afectada que evolucionen a crostes.

Des del punt de vista diagnòstic i terapèutic l'afectació de la còrnia per part de l'herpes és una de les entitats més desafiants. La queratitis herpètica recurrent és típicament unilateral i pot manifestar-se en diversos quadres clínics segons les capes cornials afectades i segons l'entitat sigui per la infecció directa del virus o per la resposta immune de l'hoste davant la infecció. La forma més comuna de presentació de la queratitis herpètica és l'anomenada úlcera dendrítica que és una lesió lineal i ramificada de les capes més superficials. Les manifestacions clíniques més habituals de tots aquests quadres són l'enrogiment ocular, el dolor, la fotofòbia i l'afectació de la visió.

Tal com hem comentat el problema de l'VHS és la latència indefinida amb recurrències clíniques que porten a potencials seqüeles corneals com són les cicatrius o leucomas amb un ampli rang de presentació que va des de les opacitats lleus superficials, freqüentment descrites com "figures fantasma" o "empremtes", a les opacitats denses amb aprimament i disminució de l'agudesa visual. La durada de la inflamació, l'estructura viral i el nombre d'episodis estan relacionats amb la severitat de la cicatriu, encara que existeix variabilitat segons la resposta immune de cada pacient pot trobar leucomas densos després del primer episodi o mínima cicatrització després de diversos brots.

Una altra de les seqüeles és la pèrdua de sensibilitat corneal, alteració de les terminacions nervioses, que pot portar a l'aparició d'úlceres corneals, denominades neurotròfiques, causades per la baixa capacitat reparadora que té el teixit per l'alteració de la innervació.

Com es diagnostica l'herpes ocular?

Tant en la infecció herpètica ocular primària com a la recurrent el diagnòstic es basa en l'examen clínic oftalmològic, però hi ha diferents proves de laboratori que poden ajudar-nos en la confirmació: cultiu, tincions, PCR, serologies.

Com es tracta l'herpes ocular?

Un dels grans problemes en el tractament de les queratitis herpéticas és la manca d'estandardització. A part d'existir múltiples formes clíniques de manifestació de la malaltia herpètica corneal trobem, sovint, una gran diversitat de pautes terapèutiques. En els darrers anys diferents treballs realitzats en el "Herpetic Eye Disease Study" (HEDS) pel que fa al tractament i la profilaxi de les queratitis herpéticas han ajudat a aclarir certs aspectes i han permès establir un protocol terapèutic més homogeni i basat en l'evidència per moltes d'aquestes formes de queratitis. Depenent del quadre clínic es fan servir essencialment antivírics de manera local o sistèmica, comprimits, i corticosteroides.

El tractament quirúrgic pot ser necessari durant la fase aguda de la malaltia (en aquells casos que no han respost satisfactòriament al tractament mèdic), o per eliminar les seqüeles residuals i millorar així la visió, diversos mesos o anys després de la queratitis.

Tècniques com la tarsorrafia o el trasplantament de membrana amniòtica (6) en casos d'úlceres tròfiques persistents; el recobriment conjuntival a queratitis refractàries al tractament.

Però, sens dubte, la principal indicació quirúrgica a les queratitis herpéticas és el trasplantament corneal amb finalitat òptica, normalment programat mesos o anys després de l'episodi agut, alguns autors recomanen esperar un mínim de 6 mesos sense activitat. (7)

El pronòstic després de la queratoplàstia penetrant varia segons l'estat de la còrnia receptora i els percentatges de supervivència disminueixen, fins i tot a curt-mig termini, quan hi ha vascularització corneal, perforació corneal o glaucoma associat. (8) També pot existir recidiva de la queratitis en la còrnia trasplantada, per aquest motiu hauria de realitzar profilaxi amb antivírics orals en tots els pacients intervinguts de queratoplàstia durant 6-12 mesos. (9)

Concloc subratllant que la malaltia herpètica ocular és tot un repte en la pràctica diària de la consulta oftalmològica on la instauració precoç del tractament adequat pot ajudar-nos a disminuir les seqüeles i els efectes secundaris que aquestes comporten als pacients.

Dra. Zoraida Del Campo

Experta en córnea

REFERENCIAS
1. Goodman JL. Infections caused by herpes simplex viruses. In Hoeprich PD, Jordan C, Ronald AR, editors:Infectious diseases. Philadelphia, JB Lippincott, 1994.
2. Locatcher-Khorazo,D, Seegal BC. Microbiology of the eye. St Louis, Mosby-Year Book, 1972.
3. Buddingh GJ, Schrum DI, Lanier JC, et al. Studies on the natural history of herpes simplex infections. Pediatrics 1953;11:595-610. 
4. Liesegeng TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Arch Ophthalmol 1989;107:1160-1165.
5. Wishart MS, Darougar S, Viswalingam ND. Recurrent herpes simplex virus ocular infection: epidemiological and clinical features. Br J Ophthalmol 1987;71:669-672.
6. Gris O, del Campo Z, Wolley-Dod C, et al. Amniotic membrane implantation as a therapeutic contact lens for the treatment of epithelial disorders. Cornea 2002;21:22-27.
7. Polack FM, Kaufman HE. Penetrating keratoplasty in herpetic keratitis. Am J Ophthalmol 1972;73:908-913.
8. Cobo LM, Coster DJ, Rice NS, Jones BR. Prognosis and management of corneal transplantation for herpes keratitis. Arch Ophthalmol 1980;98:1755-1759.
9. Van Rooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, et al. Effect of oral aciclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial. Ophthalmology 2003;110:1916-1919.

Continguts relacionats

Et pot interessar