Accés directe al contingut

Canvis oftalmológics en l'embaràs

Imprimeix

21/06/2010

Durant l'embaràs es produeixen en el cos de la dona canvis hormonals, hematológicos, metabòlics, cardiovasculars i immunològics que poden afectar a l'ull.

  • Nen

Durant l'embaràs es produeixen una sèrie de canvis en el cos de la dona que entre uns altres, poden afectar a l'ull. El seu coneixement és útil per saber manejar els canvis transitoris i poder tractar millor algunes malalties oculars presents en la dona embarassada, en conèixer millor la seva fisiopatologia.

Els diferents efectes que l'embaràs pot causar en l'ull poden dividir-se en tres grups:

  1. Canvis oculars fisiològics de l'embaràs, són aquells que són atribuïbles només a l'embaràs i no es consideren patològics.
  2. Alteracions patològiques que apareixen durant l'embaràs, es considera que són causades per l'embaràs o induïdes i associades amb el mateix.
  3. Agreujament per l'embaràs de malalties oculars prèvies, principalment retinopatia diabètica, tumors i alteracions immunològiques el curs de les quals pot modificar-se clarament durant l'embaràs.

Durant l'embaràs es produeixen canvis hormonals, hematológicos, metabòlics, cardiovasculars i immunològics.

1. Canvis oculars fisiològics en l'embaràs

  • Poden donar-se canvis de refracció i acomodació a causa de la retenció de líquids en la còrnia i el cristal·lí, que augmenten de grossor i es resolen al voltant de les 6 setmanes després del part. És per això que han de retardar-se noves refraccions o adaptacions en les lents de contacte.
  • La pressió intraocular disminueix durant l'embaràs en totes les pacients, tant normotensas com hipertensas. El descens dura tot l'embaràs principalment en la segona meitat i continua 2 mesos després del part, a causa de la major facilitat de drenatge a través de la via úveoescleral pel descens de pressió venosa epiescleral.
  • També pot produir-se hipermelanosis palpebral o cloasma, angiomes en aranya a la cara i a la part superior del cos pels nivells elevats d'estrògens.
  • En la conjuntiva poden aparèixer grànuls en venes subconjuntivales per la disminució de flux i espasmos en les arteriolas en el tercer trimestre.
  • Els canvis corneals solen ser variats, i solen tenir conseqüències diverses, com la disminució de la sensibilitat de la còrnia a partir del 4º mes (es recupera uns dos mesos després del part); l'augment del gruix corneal per edema del parènquima a causa de la retenció de líquids, la qual cosa influeix en l'índex de refracció i en el radi de curvatura, remetent totes aquestes modificacions en acabar el període de lactància; l'aparició del Fus de Krukemberg, que és més freqüent i pot augmentar en el tercer mes, normalment sense altres canvis de dispersió pigmentaria en el segment anterior.
  • Alteracions de la pel·lícula llagrimal que, juntament amb els canvis esmentats en la còrnia, pot empitjorar la tolerància a les lents de contacte.

2. Alteracions patològiques induïdes per l'embaràs

2.1 Coriorretinopatía serosa central

De fet pot aparèixer en qualsevol trimestre d'embarassos normals, encara que potser amb més freqüència en el tercer trimestre. Sol ser d'evolució favorable, resolent-se després del part, quedant només un lleu clapejat de l'epiteli pigmentario. Pot recidivar en posteriors embarassos. S'ha relacionat amb alteracions hormonals, hemodinámicas, disminució de la pressió osmòtica i estats de hipercoagulabilidad.

2.2 Hemorràgies retrohialoideas o prerretinianas

Poden observar-se en embarassos normals, ja sigui espontàniament, o per maniobres de Valsalva (vòmits, tos, el propi esforç del part) i generalment evolucionen favorablement.

2.3 Melanoma uveal

L'embaràs, probablement per causa hormonal, tendeix a una hiperpigmentación generalitzada. S'han comunicat molts casos de melanoma coroideo durant l'embaràs, així com el creixement dels prèviament diagnosticats. De totes maneres se sap que d'altra banda l'embaràs no augmenta el risc de metàstasi en les embarassades amb melanoma ja diagnosticat, ni hi ha dades que s'hagin produït metàstasis en el fetus.

2.4 Hipertensió: preeclàmpsia i eclàmpsia

La hipertensió que apareix durant l'embaràs en una dona normotensa, inclou la preeclàmpsia i l'eclàmpsia. La preeclàmpsia es desenvolupa en la segona meitat de l'embaràs (no abans de la 20 setmana de gestació) i consisteix en HTA, edema i proteïnúria. L'eclàmpsia és l'aparició de convulsions generalment més tardanes en una dona que compleix criteris de preeclàmpsia. La incidència de preeclàmpsia en el primer embaràs és d'un 5%, sent més probable la seva aparició en dones molt joves o grans, multípares amb embaràs múltiple, malaltia hemolítica del nounat, i també en dones amb diabetis, hipertensió crònica i malaltia renal. La toxèmia es refereix tant a l'eclàmpsia com a la preeclàmpsia. Els canvis oculars es produeixen en un 30-50% de pacients amb eclàmpsia i un 20-25% de pacients amb preeclàmpsia i consisteixen en trastorns visuals tals com escotoma, diplopia, disminució de l'agudesa visual i aquests poden ser signes d'alerta de convulsions en una pacient amb preeclàmpsia. Els efectes en l'eclàmpsia i preeclàmpsia tenen lloc a la retina, la coroides i el nervi òptic.

Retinopatia en la toxèmia. Els canvis que apareixen són els corresponents a la retinopatia hipertensiva: espasmos arteriolares en un 40-100% de pacients amb preeclampsia (reversibles després del part); estrenyiment difús també reversible; poden haver-hi hemorràgies, exsudats, edema retiniano difús i papiledema més freqüents en dones amb HTA crònica prèvia. Serien indicatius d'insuficiència placentària, ja que existeix correlació entre la severitat dels canvis retinianos i la mortalitat fetal, per la qual cosa es recomana la inducció del part en presència de retinopatia severa. La inducció del part al moment adequat no només pot millorar la possibilitat de sobreviure a un prematur sinó que pot millorar els canvis sistémicos materns.

Infarts localitzats de coroides i epiteli pigmentario de la retina. Les taques de Elschnig són una de les alteracions més freqüents de la toxemia.

Despreniment de retina en la toxèmia. És un despreniment seroso exudativo, que sol ser bilateral i bulloso, que si la màcula no està afectada pot ser asintomático. Es presenten en un 10% en casos de eclampsia i en 1-2% en preeclampsia. No s'associa a risc fetal i solen resoldre's després del part, només en algun cas rar o excepcionalment s'han produït alteracions de l'epiteli pigmentario macular o atròfia òptica, amb la consegüent disminució permanent de l'agudesa visual.

S'han descrit casos de ceguesa cortical transitòria i reversible. I altres alteracions menys freqüents induïdes per la toxemia com: augment del grau i nombre de espasmos i isquemia de la conjuntiva; trombes conjuntivals; tortuosidad i hemorràgies en gots subconjuntivales; papiloflebitis isquémica; neovascularización perifèrica; paràlisi oculomotoras i també en pacients amb eclampsia nistagmus; paràlisi pupil·lar i ptosis.

En associació amb la Síndrome de Hellp (hemolísis, enzims hepàtics elevats i plaquetopenia) en dones amb preeclampsia greu manifestant-se en el 3º trimestre embarasso o post-part, s'han descrit casos de ceguesa cortical transitòria, despreniment de retina seroso bilateral resolt en 48 hores, despreniment de retina bulloso bilateral, hemorràgia vítria unilateral, ceguesa reversible associada a trombosi de si vés-nos cerebral i trombosi de la vena central de la retina. (fig.6)

2.5 Altres causes de pèrdua o disminució severa de la visió

Durant l'embaràs o immediatament després del mateix, amb o sense toxemia, han estat publicades i pot ser que l'associació amb l'embaràs sigui casual: Oclusió d'artèria o vena retiniana, trombosi intracraneal, oclusions arteriolares retinianas del postpart que solen evolucionar favorablement, neuropatía òptic isquémica, neuritis òptica,hemorràgia vítria, trastorn psicològic.

2.6 Pseudotumor cerebral (PTC) hipertensió intracraneal benigna

Estudis recents han conclòs que un PTC no és més freqüent en dones embarassades, i cas de presentar-se el seu curs i l'afectació del camp visual és igual que en les no embarassades. Aquestes dones precisen un seguiment estret i la realització de camps visuals seriats.

2.7 Alteracions de la coagulació

-Coagulació intravascular disseminada (CID): Es produeix en l'embaràs en casos de trencament prematur de membranes, avortament complicat, mort fetal intrauterina, i preeclampsia greu. S'afecta sobretot la coroides posterior submacular i peripapilar amb obstrucció trombótica de la coriocapilar en aquesta zones ocasionant canvis en l'epiteli pigmentario i despreniments serosos. Si la dona es recupera de la CID, la visió sol recuperar-se i només queden lleus canvis pigmentarios.

-Porpra trombocitopènica trombòtica: Pot aparèixer en l'embaràs. En un 10% de casos s'acompanya d'alteracions visuals segurament degudes a despreniment seroso de retina, constricció arteriolar i edema de papil·la (fig.9 i 10). També poden produir-se hemorràgies retinianas, exsudats, anisocoria, hemorràgia subconjuntival, escotoma centellejant i alteracions del SNC (hemianopsia homònima) o trombosi en els gots del nervi òptic. (fig.9: Edema de papil·la inicial) (fig.10: Papiledema agut florit bilateral).

2.8 Embolisme del líquid amniòtic

Té una mortalitat del 86% i les poques pacients que sobreviuen desenvolupen CID. S'ha comunicat un cas d'obstrucció arterial bilateral.

2.9 Altres alteracions

  • Ptosi. Pot aparèixer durant i després de l'embaràs. De vegades és unilateral i no sol necessitar cirurgia.
  • Hiperemesi gravídica. Actualment molt més rara que en el passat, havent-se donat casos d'encefalopatia de Wernike, neuritis òptica i hemorràgies retinianas.
  • Neuritis òptica. Pot fins i tot ser menys freqüent durant l'embaràs a causa de l'estat d'immunosupressió relativa. L'esclerosi múltiple es pot exacerbar en les primeres setmanes post part.
  • Endoftalmitis. S'han publicat casos de endoftalmitis per Candida després d'un part normal
  • Cirurgia refractiva. A causa dels canvis fisiològics descrits al principi que ocorren en la llàgrima, grossor i curvatura corneal, qualsevol cirurgia refractiva ha de posposar-se fins al cap de finalitzada la lactància. D'altra banda s'han publicat casos en què l'embaràs indueix efectes curativos en pacients intervinguts mitjançant PRK, millorant els resultats de la mateixa per regressió important de haze durant l'embaràs.
  • Vogt-Koyanagi-Harada. Durant la fase activa de la malaltia s'han comunicat casos de millorança per l'embaràs, així com casos d'aparició de la síndrome durant l'embaràs i millorança després del part.
  • Síndrome de Horner. Pot ser a causa de l'anestèsia epidural i és més freqüent en embarassades.
  • Neovascularització coroïdea, obstruccions arterials retinianas, flebitis retiniana, fistula carotido-cavernosa solen ser més freqüents durant l'embaràs.
  • Síndrome de Devic (malaltia desmielinitzant d'etiologia desconeguda). Pot anar acompanyada de Neuomielitis òptica i freqüentment relacionat amb Lupus i Malaltia de Behçet


Conclusions

Sabudes les principals modificacions i alteracions oftalmológicas que poden tenir lloc durant l'embaràs, és important és que el ginecòleg i el internista sàpiguen que el oftalmólogo pot realitzar la gran majoria de les exploracions necessàries de forma incruenta i sense riscos per a l'embarassada ni el fetus. Les exploracions que es poden dur a terme en la consulta mitjançant l'exploració en el llum d'esquerda, oftalmoscopia, retinografías -sense midriasis-, campimetría, ecografia, OCT retiniamo macular, test d'H Lancaster, pentacam, topografies, paquimetrias, biometries, etc.

Totes elles, sense cap risc ni possible efecte secundari, i en tot cas mínim si calgués instilar algun midriático, la qual cosa podria ser en el menor nombre dels casos.

                                                                         

Font:

Dr. Joaquín Mauricio Casanovas – Institut Oftalmológic Integral

Continguts relacionats

Et pot interessar